Rekreacja
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OBOZU / TURNUSU
Rodzaj wyjazdu obóz terapeutyczno-rekreacyjny turnus terapeutyczno-edukacyjny
Termin wyjazdu 25.06 - 8.07.2007 grupa integracyjna 7 - 21 lipca 2007 grupa młodzieżowa - nabór zakończony 4 - 17 sierpnia 2007 - pobyt rodzinny - nabór zakończony
Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna
Telefon
e-mail
Imię i nazwisko uczestnika obozu/turnusu
numer PESEL
Adres
RODZAJ TRUDNOŚCI LUB DYSFUNKCJI Aby zaznaczyć więcej niż jedną możliwość przytrzymaj klawisz Ctrl i zaznacz wybrane opcje Nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD) Trudności z koncentracją uwagi (ADD) Zaburzenia koordynacji psychoruchowej Trudności w uczeniu się (dysleksja, dysgrafia, dysortografia itp.) Problemy ze wzrokiem Nieśmiałość Zachowania agresywne Inne dysfunkcje
Opisz najważnieniejsze objawy i problemy
Czy dziecko uczestniczyło w terapii? Jeśli tak - opisz rodzaj i czas trwania terapii
Inne dolegliwości psychofizyczne
Przyjmowane leki
Uwagi i sugestie Rodziców/Opiekunów
Zgłoszenia rozpatrywane są zgodnie z Warunkami uczestnictwa opublikowanymi w dziale Rekreacja
Wpłaty na konto bankowe 10 1060 0076 0000 3200 0064 7224
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Rekreacji, Terapii i Szkolen "Amikur" dla potrzeb informacyjnych (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. Nr 133 poz. 883) oraz zgadzam się na nagrania audiowizualne zajęć grupowych z udziałem mojego dziecka wykonane przez ORTiS "Amikur" w celach szkoleniowych
Wyślij Anuluj
Jeśli w ciągu 24 - godzin nie otrzymają Panstwo potwierdzenia rezerwacji - prosimy o kontakt mailowy w celu uzyskania formularza w pliku doc.